Anjiyo yöntemi ile aort kalp kapağı değişimine kısaca TAVİ yada TAVR deniliyor. İlk işlem üzerinden tam 25 yıl geçti. Kalp hastalıkları tedavisinde çığır açan bu yöntem gelişen teknolojiye paralel olarak daha sık uygulanmaya başlandı. Biyolojik yapıdaki bu kapakların ömürleri de yeni jenerasyon kapaklar ile birlikte daha çok uzamaya başladı. İlk başlarda ameliyat olamayan riskli hastalara yapılan TAVİ yöntemi günümüzde 75 yaş üzeri hastalar için standart tedavi haline gelmiştir.

Tek kapak markası ile başlayan yolculuk günümüzde birçok farklı kapağın kullanıma girmesine olanak sağlamıştır. Peki bu kapaklar arasında fark var mı? Hangi kapağı tercih etmeliyim?

En iyi TAVİ kapağı hangisi?

Tavi için geliştirilen kapaklar uzun bir araştırma sonrası kullanıma girmektedir. Şu anda kullanımda olan kapakların hepsinde başarılı klinik sonuçlar alınmıştır. Elbette eski kapaklara ait elimizde daha çok veri vardır ve eski kapaklarda eksikler görülerek daha yeni jenerasyon kapakların gelişmesine olanak sağlamıştır. Seçilecek kapak, hastanın aort kökü anatomik yapısına, aort kapak hastalığının şekline göre değişim gösterebilir. Maliyet ve operatör tecrübesi de önemlidir. TAVİ olacak hastaların hekime bana hangi marka tavi kapağı takılacak sorusunu sorması mantıklı bir yaklaşım olacaktır.

Türkiye’de kullanımda olan TAVİ kapaklarını kısaca özetlemek istedim.

Sapien 3 Ultra Resilia kapak: İlk TAVİ kapağının en son jenerasyonu. Edwards firması tarafından geliştirilmiş. İçindeki balonun şişirilmesi yöntemi ile kapak yerleştiriliyor. 20,23,26,29 mm çapında kapaklar mevcut. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağı ile aynı seviyede tasarlanmış.  Kapak üzerindeki dejenerasyon ve bozulmanın azaltılması ve kapak ömrünün uzaması için yüksek teknolojiler kullanılmış. Kapak sığır perikard zarından yapılmıştır. Klinik araştırma sonuçları oldukça başarılı.

Evolut Fx kapak: TAVİ tarihinde kullanıma giren ikinci kapağın son jenerasyonunu temsil ediyor. Medtronic tarafından geliştirilmiş. Sapien 3 kapaktan farklı olarak; kapak üzerindeki kılıfın açılması ile kapak takılıyor. Kılıfın tekrar açılıp kapanabilir olması, işlem sırasında kapağın optimal şekilde yerleşimi için olanak sağlıyor. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağına göre daha üst seviyede tasarlanmış. 23,26,29,34 mm çapında kapaklar mevcut. Kapak domuz perikard zarından yapılmıştır. Klinik araştırma sonuçları oldukça başarılı.

Navitor kapak: On yıldan daha uzun süre önce kullanıma giren Portico kapağın yeni jenerasyonunu temsil ediyor. Abbot tarafından geliştirilmiş. Kapak üzerindeki kılıfın açılması ile kapak takılıyor. 23,25,27,29 mm çapında kapaklar mevcut. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağı ile aynı seviyede tasarlanmış. Kapak sığır perikard zarından yapılmıştır.   Klinik araştırma sonuçları oldukça başarılı.

Myval kapak: Yapı olarak Sapien 3 kapağa benzeyen Meril tarafından geliştirilmiş yeni sayılabilecek bir kapaktır. İçindeki balonun şişirilmesi yöntemi ile kapak yerleştiriliyor. 20,23,26,29,32 mm çapında kapaklar mevcut. Aort köküne tam uyum için ara çaplarda kapaklar da geliştirilmiş. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağı ile aynı seviyede tasarlanmış. Kapak sığır perikard zarından yapılmıştır.  Klinik çalışmalarında başarılı sonuçlar alınmış.

Vitaflow Liberty kapak: Yapı olarak Evolut kapağa benzeyen ve Microport firması tarafından geliştirilen yeni bir kapaktır. Kapak üzerindeki kılıfın açılması ile kapak takılıyor. 21,24,27,30 mm çapında kapaklar mevcut. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağına göre daha üst  seviyede tasarlanmış. Kapak sığır perikard zarından yapılmıştır. Klinik çalışmalarında başarılı sonuçlar alınmış.

Allegra kapak: Biosensors firması tarafından geliştirilen bir kapaktır. Kapak üzerindeki kılıfın açılması ile kapak takılıyor. Tübüler şekli ile diğer kılıflı kapaklardan biraz farklılık gösteriyor.  23,27,31 mm çapında kapaklar mevcut. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağına göre daha üst  seviyede tasarlanmış. Kapak sığır perikard zarından yapılmıştır.  Diğer kapaklara oranla daha kalın kasık kılıfı gerektiriyor (18F). Özellikle aort kökü küçük hastalar için tasarlanmış kapak çapları mevcut. Daha az tercih edilen bir kapak. Klinik çalışmalarında başarılı sonuçlar alınmış.

Trilogy kapak: Jenavalve tarafından geliştirilen farklı bir kapaktır. Diğer kapaklar öncelikli olarak aort kapak daralmasında kullanılırken, bu kapak aort kapak yetersizliği olan hastalarda da kullanılmaktadır. Kapak üzerindeki kılıfın açılması ile kapak takılıyor. 22,25,27 mm çapında kapaklar mevcut. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağına göre daha üst  seviyede tasarlanmış. Kapak domuz perikard zarından yapılmıştır.  Klinik çalışmalarında başarılı sonuçlar alınmış. Bu kapak henüz Türkiye’de kullanıma girmemiştir.

Daha önce kullanıma girmiş ancak şu anda kullanılmayan kapaklar da mevcuttur. Eski bir kapak olan Symetis kapağın son jenerasyonu Acurate Neo2 kullanımdan kaldırılmıştır. Yine bir dönem kullanılan Lotus kapak da artık kullanılmamaktadır.

Evoque ve Sapien M3 kapak: Edwards tarafından geliştirilen bu kapaklar mitral kapak hastalığı için geliştirilmiştir. Evoque kapak daha sonra Triküspit kapak yetersizliği için endikasyon almıştır. Sapien M3 ise Mitral kapak yetersizliği için endikasyon alan çok yeni bir kapaktır. Bu iki kapak Aort kapak dışındaki kapaklar için geliştirilmiş ilk kapaklardır ve Türkiye’de kullanıma girmemiştir.

Not: Görseller üretici firmaların web sayfalarından alınmıştır.

https://youtu.be/UzCSK9_Lgqo?si=xM6ieyPk4qaKZF97

“65 yaş üzeri aort kapak daralması hastalarında tedavi şekli olarak Aort Kapak Değişimi (TAVI, Transcatheter Aortic Valve Implantation) işlemi uygulanabilir”

Aort kapak, kalp ile vücut arasında kapı görevi görür. Kapak açıldığında kalp kanı vücut içerisine pompalar. Kapak kapandığında ise vücuda pompalanan kanın kalbe geri dönmesi önlenmekte ve kalp akciğerden gelen temiz kanı alarak bir sonraki pompa fazına hazırlanmakta. Aort kapağın kireçlenip daralması, kapağın görevini yerine getirmesine engel olur. Kalp pompa görevini rahat bir şekilde yapamaz. Hastalık ilerledikçe kalpte büyüme, aort damarında genişleme, ritim bozuklukları, kalp yetersizliği ve baygınlık atakları görülmekte. Aort kapak darlığı tedavi edilmediğinde yaşam süresi kısalır ve belli bir süre sonra ölüm ile sonuçlanır.

Aort kapak hastalığı genel olarak yaşlılarda gözlenmekte. Doğuştan iki yapraklı (biküspid) aort kapağı olan veya romatizmal hastalık geçiren gençlerde de aort kapak darlığı gözlenebilmekte. Aort kapak darlığının ciddiyeti ekokardiyografi denilen kalp ultrasonu ile anlaşılmakta. İlerlemiş aort kapak darlığının tek tedavisi ise kapak değişimidir. İlaç tedavisi ile hastalıkta düzelme ya da gerileme görülmemekte.

Aort kapak değişimi klasik olarak uzun süredir açık kalp cerrahisi şekilde uygulanmaktadır. Biyoteknolojideki ilerlemeler anjiyografi yöntemi ile kapak değişimine olanak vermiş ve ilk anjiyografik kapak değişimi 2002 yılında Alan Cribier tarafından yapılmıştır. İşlemdeki başarı sonrası anjiyografik kapak değişimi (TAVI) üzerinde yoğun çalışmalar yapılmış ve geliştirilen yeni teknolojik biyolojik kapaklar ile çok sayıda TAVI işlemi başarı ile gerçekleşti.

İlk planda ameliyat riski yüksek olan hastalarda TAVI işlemi uygulanmış ve iyi sonuçlar alındı. Orta risk hastalarda yapılan takip çalışmalar da iyi sonuç verince TAVI işlemi özellikle 75 yaş üzeri hastalarda standart tedavi haline gelmiştir. Biyolojik kapak yapılarında bozulma riski daha fazla olduğu için genç hastalarda metalik kapak ile operasyon halen ilk sıra tedavi şeklidir.

AORT Kapak Değişimi (TAVI) işlemi kimlere uygulanır?

Ameliyat riski yüksek olan yaşlı hastalarda ilk sırada TAVI tercih edilmekte. Ameliyat riskini gösteren STS, Euroscore gibi skorlama tabloları mevcuttur. Buna göre 75 yaş üzeri orta ve yüksek risk hastalar ile 65-75 yaş arası yüksek risk hastalarda anjiyografi ile aort kapak değişimi ilk sırada tercih edilmekte. 65 yaş altı genç hastalarda ise ameliyatı engelleyen yüksek risk varlığında TAVI işlemi tercih edilmekte.

TAVI işleminde risk var mı?

İşlem riskleri temel olarak açık ameliyata oranla daha düşüktür. Kasık bölgesinde kanama, pil ihtiyacı gerektirecek ritim düşüklüğü ve beyine emboli karşılaşılacak en temel riskleri oluşturmakta.

TAVI yapılmış hastaya işlem tekrardan yapılabilir mi?

TAVI işleminde biyolojik kapak kullanıldığından, kapak içerisine yeni bir kapak koyma şansı mevcuttur. Bu sadece TAVI işlemi yapılan hastalar için değil, cerrahi ile biyolojik kapak takılan ve kapak yapısı bozulan hastalar içinde geçerlidir.

TAVI Kapak Değişimi sonrası günlük yaşama dönüş

TAVI işleminin en avantajlı yanı günlük yaşama çabuk dönüştür. Komplikasyon gözlenmeyen TAVI hastaları genelde 24-48 saat içerisinde taburcu edilmekte ve günlük yaşantılarına dönüş 1 hafta içerisinde gerçekleşmekte.

Sağlıkla ilgili diğer yazılarıma gözatın

Kalp Sağlığı ilgili videolarıma youtube kanalımdan ulaşabilirsiniz.

‘’Ameliyat riski yüksek hastalarda uygulanan anjiyografik aort kapak değişimi TAVİ olarak adlandırılır. TAVİ yöntemi ile hastalar kısa süre içerisinde taburcu olarak normal yaşantılarına geri dönerler’’

İlerlemiş kapak hastalıklarında ameliyat yıllar boyu değişmeyen tek tedavi seçimi olmuştur. Özellikle ek hastalıkları mevcut yaşlılarda ameliyat her zaman iyi sonuç vermemekte ve çeşitli komplikasyonlara hatta hastanın kaybına yol açabilmektedir. Bu noktada hareketle yıllarca cerrahi yöntemle yapılan kapak değişimlerine alternatif aranmış ve bu çalışmalar 2002 yılında ilk kasıktan anjiyografi yöntemi kullanılarak ameliyatsız kapak değişimi yapılması ile başarılı sonuç vermiştir. Geçen 15 yıl içerisinde hem kullanılan tekniklerde, hem de malzemelerdeki gelişmelere bağlı olarak ameliyatsız kasıktan giriş yöntemi ile kapak değişimi en çok yapılan işlemlerden biri haline gelmiştir. Bu süre içerisinde ameliyat riski yüksek olan hastalara bu işlem uygulanmış ve ameliyat ile karşılaştırıldığında olumlu sonuçlar vermiştir.

Kimlere yapılır?

TAVİ adı verilen ameliyatsız kapak değişimi işlemi temel olarak ameliyat riski yüksek aort kapak hastalarına yapılır. Hastanın uygunluğuna konsey karar verir. Aşağıda sayılan durumlarda ameliyatsız kapak değişimi daha çok tercih edilir.

• 75 yaşın üzerindeki hastalar
• Fiziksel olarak düşkün hastalar
• Daha öncesinde kalp ameliyatı olmuş hastalar
• Kalp yetersizliği hastaları
• Böbrek yetersizliği hastaları
• Felç geçirmiş hastalar
• Ciddi akciğer yetersizliği bulunan KOAH hastaları
• Karaciğer yetersizliği hastaları
• Ömür beklentisi yüksek ilerlemiş kanser hastaları
• Boyun ve göğüs bölgesine ışın tedavisi almış hastalar
• Vücut direncini kıran kronik hastalığı olanlar

Kimlere yapılmaz?

TAVİ işlemi cerrahi kapak değişimine alternatif olarak düşünülmemelidir. Bu nedenle ameliyat riski düşük yada orta seviyedeki hastalara işlem yapılmamalıdır. Aşağıda sayılan durumlarda TAVİ tercih edilmemelidir.

• Genç hastalar
• Cerrahi riski düşük yaşlı hastalar
• Kalp kapaklarında enfeksiyon olan hastalar
• Kapak darlığı olmaksızın sadece aort kapak yetersizliği olanlar

İşlem nasıl yapılır?

İşleme karar verildikten sonra uygunluk açısından kasık ve karın damarlarının görüntülemesi yapılır. Kapak görüntülenmesi yapılır ve takılacak kapağa karar verilir. İşlem öncesi hastanın kalp damarlarına yönelik anjiyografi yapılır ve darlık varsa tedavisi planlanır. İşlem anestezi altında yapılır ancak ameliyattaki gibi derin anestezi verilmez. Hastaya geçici kalp pili takılır ve işlem kasık damarlarından girilerek yapılır. Normal bir işlem genelde 1 saat sürer ve kasıklara atılan kapalı dikiş ile sonlanır.

Takip nasıl yapılır?

TAVİ işleminin cerrahiden temel farklarından biri iyileşme ve taburculuk sürelerinin çok kısa olmasıdır. İşlem sonrası hastaların çoğunluğu 2-3 gün içerisinde taburcu edilir. 24 saat sonunda taburcu edilen hastalar bile olabilmektedir.Yatışı uzatacak temel noktalar kanama, böbrek fonksiyonları ve hastanın kendi ritmidir. Sıkıntısız yapılan bir işlemden 1 hafta sonra hastalar günlük yaşantılarına dönüş yaparlar.

Riskli bir işlem mi?

TAVİ işlemi genelde çoklu hastalığı olan yaşlı kişilere yapıldığından çeşitli risklere sahiptir. İşlem sırasında nadir de olsa hasta kaybı olabilmektedir. Bu nedenle uygun hasta seçimi çok önemlidir. TAVİ işlemi yapılan her 10 hastadan 1 inde sıkıntı ve komplikasyonlar izlenebilir. İşlemin tecrübeli bir ekip tarafından yapılması, hastanın yapısına göre uygun malzeme seçimi, işlem sonrası yakın takip komplikasyon oranlarını azaltacaktır. Sık karşılaşılan riskler şu şekildedir:

• Kasık girişinde kapalı dikişin tutmaması ve kanama
• Böbrek fonksiyonlarının bozulması
• Küçük embolilere bağlı felç gelişimi
• Hastanın ritminin düşük seyretmesi ve kalıcı pil ihtiyacı
• Kalp damarlarının basısına bağlı kalp krizi
• Özellikle uzayan işlemlerde kalp yetersizliği gelişmesi

Kalp hastalarında, ağız hijyenin güçlü bir şekilde sağlanması, diş müdahalesi öncesi yapılacak antibiyotik profilaksisinden daha önemlidir.

Kalp hastalığı bulunan hastalara diş ile ilgili müdaheleler yapılması özellikle diş hekimleri açısından önemli bir problem oluşturmaktadır. Kullanılan kan sulandırıcı antiagregan ilaçlar yanında özellikle kapak hastalıklarında infektif endokardit profilaksisi yapılıp yapılmayacağı yada ne şekilde yapılacağı hekimlerin farklı yaklaşımları sebebiyle açık değildir.

Atriyal ve ventriküler septal defekt, patent duktus arteriozus, mitral kapak prolapsusu, by-pass cerrahisi geçiren hastalar, kalp pili bulunan hastalar, biküspid aort kapak, aort koarktasyonu, kalsifik aortik kapak darlığı ve pulmoner darlık mevcut hastalarda diş müdaheleleri öncesi infektif endokardit profilaksisi zaten gerekli değildir. Ancak, klinikte  bu hastalara da gereksiz yere profilaksi uygulandığı sıklıkla izlenmektedir.

Risk grubu altındaki hasta grupları: Yapay kapaklı hastalar, geçirilmiş infektif endokardit, tedavi edilmemiş siyanotik goğumsal kalp hastalığı, kalp nakli planlanan kapak hastalıkları, yapay malzeme kullanılarak tedavi edilmiş  konjenital ve/veya romatizmal kapak hastalıklarında geleneksel olarak profilaksi önerilmekteydi.

Profilaksi olarak 2 gr amoksisilin işlem öncesi yeterli görülürken, bu dozun işlemden iki saat sonrasına kadar verilmesinin aynı etkiyi göstereceği söylenmektedir.

Ancak son dönemde NICE kriterlerinin açıklanmasıyla yeni bir tartışma başlamıştır. Bu kritelere göre endokardit profilaksisi diş müdahaleleri öncesi gerekmemektedir. Bu tür prosedürlerde bakteremi riskinin günlük diş fırçalamadan doğacak riskten daha yüksek olmayacağı ve verilecek antibiyotik profilaksisinin bakteriyemiyi tamamiyle yok etmediği öne sürülerek, diş müdahalelerinde profilaksi yerine uzun vadeli ağız hijyeninin iyi bir şekilde sağlanmasının hasta için daha faydalı olduğu söylenmiştir.  Bu açıklamaları destekleyen hekimler kadar desteklemeyen çok sayıda hekim  de bulunmaktadır. Hatta bu kriterlerin yayınından sonra endokardit vakalarında artış olduğunu öne sürenler dahi olmuştur. Ancak çoğunluk tarafından kabul gören yöntem profilaksi  yapılmaması yönündedir. Ek olarak, müdahele yapılacak ağız bölgesinde enfeksiyon yada abse oluşumu sebebiyle antibiyotik tedavisi gerekiyorsa, olası endokardit oluşumuna yol açacak bakterileride kapsayacak şekilde antibiyotik seçimi yapılmalıdır.

Sonuç olarak, infektif endokardit profilaksisinin diş müdahelesi öncesi yapılmasının giderek terk edilen bir yöntem olduğu söylenebilir. Kişisel görüşüm olarak; yapay kapak hastaları, doğumsal siyanotik kalp hastalıkları, tekrarlayan endokardit atağı geçiren hastalar ve nakil bekleyen kapak hastaları dışındaki hasta grubuna diş müdahalesi öncesi endokardit profilaksisi yapılmasına gerek yoktur. Bu tür hastalarda ağız hijyenin güçlü bir şekilde sağlanması profilaksiden daha önemli görülmektedir.

Mitral kapak çökmesi veya prolapsusu, mitral kapakların kapanma sırasında kalbin üst odacığı sol atriyuma 2 mm den daha fazla bombeleşmesi veya çökmesi olarak tanımlanmıştır.

Toplumda görülme yüzdesi % 3-6 arasında olmasına karşın, tanı kriterlerindeki yorumlar nedeniyle görülme sıklığı yüzde 30’ a varan seriler yayınlanmıştır.

Çoğunlukla 20-39 yaş arasında gözlenmekte ve kadınlarda 2 kat daha sık rastlanmaktadır. Zayıf ve uzun boylu kişilerde sıklığı artmaktadır.

Çoğunluğu sessiz seyirli olup, rutin incelemelerde tesadüfen saptanır.

Bununla birlikte, özellikle gelişmiş ülkelerde mitral kapak yetersizliğinin birincil sebebi konumundadır.

Mitral kapak çökmesinin kesin tanısı ekokardiyografi ile konur.

Normal fizik muayenede steteskop ile duyulan midsistolik klik ve geç sistolik üfürümde tanı için yol göstericidir.

Ekokardiyografi sırasında ayrıntılı inceleme, oluşabilecek yanlış tanıların önüne geçecektir. Mitral kapaklar semer şeklinde bir yapıda olup, özellikle apikal 4 boşluk eko incelemelerinde yanlış bir şekilde  kapak çökmesi olarak değerlendirilebilmektedir.

Mitral kapak çökmesinin kesin ve belirleyici bir şikayet bulgusu da yoktur. Hastaların büyük kısmı çarpıntı, göğüs ağrısı, çarpıntı, halsizlik, baş dönmesi gibi genel şikayetlerle başvuruda bulunur.

Mitral kapak çökmesinde temel belirleyici ve prognostik faktörler, kapak kalınlığı, mitral yetersizliği varlığı ve beraberinde saptanan diğer kapak ve kalp hastalıklarıdır.

Kapak kalınlığı 5 mm nin altında olan ve beraberinde başka bulgu olmayan hastalarda hastalığın ilerleme yüzdesi oldukça düşük olup, beraberinde ritim bozukluğu oluşması sıklığı normal toplumla aynıdır.

Kapak yapısı kalın ve beraberinde mitral yetersizliği olan grupta hastalığın ilerleme potansiyeli mevcut olup, hastaların düzenli takibi ve infektif endokardit riski nedeniyle ağız hijyenine  önem verilmesi önerilmektedir.

Bu hasta grubunda aritmi varlığına yönelik ritim holter takibi yapılması faydalıdır.  Mitral kapak prolapsusu ile panik atak arasında da ilişki olduğu ve klinik birlikteliğin sık gözlendiği gösterilmiştir.

Özellikle kapak yapısı normal olan izole prolapsus hastalarına yapılacak yanlış bilgilendirme ve takip, panik atak gelişimini hızlandırabilir ve hastanın yaşam standardında bozulmalara yol açabilir.

Kapak yapısı normal olan ve kapak yetersizliği olmayan hastaların 3 yıllık aralıklarla takibi yeterlidir.

Mitral Kapak Prolapsusu (Çökmesi) ile ilgili diğer videolarıma youtube kanalımdan ulaşabilirsiniz.