Anjiyo yöntemi ile aort kalp kapağı değişimine kısaca TAVİ yada TAVR deniliyor. İlk işlem üzerinden tam 25 yıl geçti. Kalp hastalıkları tedavisinde çığır açan bu yöntem gelişen teknolojiye paralel olarak daha sık uygulanmaya başlandı. Biyolojik yapıdaki bu kapakların ömürleri de yeni jenerasyon kapaklar ile birlikte daha çok uzamaya başladı. İlk başlarda ameliyat olamayan riskli hastalara yapılan TAVİ yöntemi günümüzde 75 yaş üzeri hastalar için standart tedavi haline gelmiştir.

Tek kapak markası ile başlayan yolculuk günümüzde birçok farklı kapağın kullanıma girmesine olanak sağlamıştır. Peki bu kapaklar arasında fark var mı? Hangi kapağı tercih etmeliyim?

En iyi TAVİ kapağı hangisi?

Tavi için geliştirilen kapaklar uzun bir araştırma sonrası kullanıma girmektedir. Şu anda kullanımda olan kapakların hepsinde başarılı klinik sonuçlar alınmıştır. Elbette eski kapaklara ait elimizde daha çok veri vardır ve eski kapaklarda eksikler görülerek daha yeni jenerasyon kapakların gelişmesine olanak sağlamıştır. Seçilecek kapak, hastanın aort kökü anatomik yapısına, aort kapak hastalığının şekline göre değişim gösterebilir. Maliyet ve operatör tecrübesi de önemlidir. TAVİ olacak hastaların hekime bana hangi marka tavi kapağı takılacak sorusunu sorması mantıklı bir yaklaşım olacaktır.

Türkiye’de kullanımda olan TAVİ kapaklarını kısaca özetlemek istedim.

Sapien 3 Ultra Resilia kapak: İlk TAVİ kapağının en son jenerasyonu. Edwards firması tarafından geliştirilmiş. İçindeki balonun şişirilmesi yöntemi ile kapak yerleştiriliyor. 20,23,26,29 mm çapında kapaklar mevcut. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağı ile aynı seviyede tasarlanmış.  Kapak üzerindeki dejenerasyon ve bozulmanın azaltılması ve kapak ömrünün uzaması için yüksek teknolojiler kullanılmış. Kapak sığır perikard zarından yapılmıştır. Klinik araştırma sonuçları oldukça başarılı.

Evolut Fx kapak: TAVİ tarihinde kullanıma giren ikinci kapağın son jenerasyonunu temsil ediyor. Medtronic tarafından geliştirilmiş. Sapien 3 kapaktan farklı olarak; kapak üzerindeki kılıfın açılması ile kapak takılıyor. Kılıfın tekrar açılıp kapanabilir olması, işlem sırasında kapağın optimal şekilde yerleşimi için olanak sağlıyor. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağına göre daha üst seviyede tasarlanmış. 23,26,29,34 mm çapında kapaklar mevcut. Kapak domuz perikard zarından yapılmıştır. Klinik araştırma sonuçları oldukça başarılı.

Navitor kapak: On yıldan daha uzun süre önce kullanıma giren Portico kapağın yeni jenerasyonunu temsil ediyor. Abbot tarafından geliştirilmiş. Kapak üzerindeki kılıfın açılması ile kapak takılıyor. 23,25,27,29 mm çapında kapaklar mevcut. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağı ile aynı seviyede tasarlanmış. Kapak sığır perikard zarından yapılmıştır.   Klinik araştırma sonuçları oldukça başarılı.

Myval kapak: Yapı olarak Sapien 3 kapağa benzeyen Meril tarafından geliştirilmiş yeni sayılabilecek bir kapaktır. İçindeki balonun şişirilmesi yöntemi ile kapak yerleştiriliyor. 20,23,26,29,32 mm çapında kapaklar mevcut. Aort köküne tam uyum için ara çaplarda kapaklar da geliştirilmiş. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağı ile aynı seviyede tasarlanmış. Kapak sığır perikard zarından yapılmıştır.  Klinik çalışmalarında başarılı sonuçlar alınmış.

Vitaflow Liberty kapak: Yapı olarak Evolut kapağa benzeyen ve Microport firması tarafından geliştirilen yeni bir kapaktır. Kapak üzerindeki kılıfın açılması ile kapak takılıyor. 21,24,27,30 mm çapında kapaklar mevcut. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağına göre daha üst  seviyede tasarlanmış. Kapak sığır perikard zarından yapılmıştır. Klinik çalışmalarında başarılı sonuçlar alınmış.

Allegra kapak: Biosensors firması tarafından geliştirilen bir kapaktır. Kapak üzerindeki kılıfın açılması ile kapak takılıyor. Tübüler şekli ile diğer kılıflı kapaklardan biraz farklılık gösteriyor.  23,27,31 mm çapında kapaklar mevcut. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağına göre daha üst  seviyede tasarlanmış. Kapak sığır perikard zarından yapılmıştır.  Diğer kapaklara oranla daha kalın kasık kılıfı gerektiriyor (18F). Özellikle aort kökü küçük hastalar için tasarlanmış kapak çapları mevcut. Daha az tercih edilen bir kapak. Klinik çalışmalarında başarılı sonuçlar alınmış.

Trilogy kapak: Jenavalve tarafından geliştirilen farklı bir kapaktır. Diğer kapaklar öncelikli olarak aort kapak daralmasında kullanılırken, bu kapak aort kapak yetersizliği olan hastalarda da kullanılmaktadır. Kapak üzerindeki kılıfın açılması ile kapak takılıyor. 22,25,27 mm çapında kapaklar mevcut. Kapak seviyesi hastanın mevcut kapağına göre daha üst  seviyede tasarlanmış. Kapak domuz perikard zarından yapılmıştır.  Klinik çalışmalarında başarılı sonuçlar alınmış. Bu kapak henüz Türkiye’de kullanıma girmemiştir.

Daha önce kullanıma girmiş ancak şu anda kullanılmayan kapaklar da mevcuttur. Eski bir kapak olan Symetis kapağın son jenerasyonu Acurate Neo2 kullanımdan kaldırılmıştır. Yine bir dönem kullanılan Lotus kapak da artık kullanılmamaktadır.

Evoque ve Sapien M3 kapak: Edwards tarafından geliştirilen bu kapaklar mitral kapak hastalığı için geliştirilmiştir. Evoque kapak daha sonra Triküspit kapak yetersizliği için endikasyon almıştır. Sapien M3 ise Mitral kapak yetersizliği için endikasyon alan çok yeni bir kapaktır. Bu iki kapak Aort kapak dışındaki kapaklar için geliştirilmiş ilk kapaklardır ve Türkiye’de kullanıma girmemiştir.

Not: Görseller üretici firmaların web sayfalarından alınmıştır.

https://youtu.be/UzCSK9_Lgqo?si=xM6ieyPk4qaKZF97

‘’Ameliyat riski yüksek hastalarda uygulanan anjiyografik aort kapak değişimi TAVİ olarak adlandırılır. TAVİ yöntemi ile hastalar kısa süre içerisinde taburcu olarak normal yaşantılarına geri dönerler’’

İlerlemiş kapak hastalıklarında ameliyat yıllar boyu değişmeyen tek tedavi seçimi olmuştur. Özellikle ek hastalıkları mevcut yaşlılarda ameliyat her zaman iyi sonuç vermemekte ve çeşitli komplikasyonlara hatta hastanın kaybına yol açabilmektedir. Bu noktada hareketle yıllarca cerrahi yöntemle yapılan kapak değişimlerine alternatif aranmış ve bu çalışmalar 2002 yılında ilk kasıktan anjiyografi yöntemi kullanılarak ameliyatsız kapak değişimi yapılması ile başarılı sonuç vermiştir. Geçen 15 yıl içerisinde hem kullanılan tekniklerde, hem de malzemelerdeki gelişmelere bağlı olarak ameliyatsız kasıktan giriş yöntemi ile kapak değişimi en çok yapılan işlemlerden biri haline gelmiştir. Bu süre içerisinde ameliyat riski yüksek olan hastalara bu işlem uygulanmış ve ameliyat ile karşılaştırıldığında olumlu sonuçlar vermiştir.

Kimlere yapılır?

TAVİ adı verilen ameliyatsız kapak değişimi işlemi temel olarak ameliyat riski yüksek aort kapak hastalarına yapılır. Hastanın uygunluğuna konsey karar verir. Aşağıda sayılan durumlarda ameliyatsız kapak değişimi daha çok tercih edilir.

• 75 yaşın üzerindeki hastalar
• Fiziksel olarak düşkün hastalar
• Daha öncesinde kalp ameliyatı olmuş hastalar
• Kalp yetersizliği hastaları
• Böbrek yetersizliği hastaları
• Felç geçirmiş hastalar
• Ciddi akciğer yetersizliği bulunan KOAH hastaları
• Karaciğer yetersizliği hastaları
• Ömür beklentisi yüksek ilerlemiş kanser hastaları
• Boyun ve göğüs bölgesine ışın tedavisi almış hastalar
• Vücut direncini kıran kronik hastalığı olanlar

Kimlere yapılmaz?

TAVİ işlemi cerrahi kapak değişimine alternatif olarak düşünülmemelidir. Bu nedenle ameliyat riski düşük yada orta seviyedeki hastalara işlem yapılmamalıdır. Aşağıda sayılan durumlarda TAVİ tercih edilmemelidir.

• Genç hastalar
• Cerrahi riski düşük yaşlı hastalar
• Kalp kapaklarında enfeksiyon olan hastalar
• Kapak darlığı olmaksızın sadece aort kapak yetersizliği olanlar

İşlem nasıl yapılır?

İşleme karar verildikten sonra uygunluk açısından kasık ve karın damarlarının görüntülemesi yapılır. Kapak görüntülenmesi yapılır ve takılacak kapağa karar verilir. İşlem öncesi hastanın kalp damarlarına yönelik anjiyografi yapılır ve darlık varsa tedavisi planlanır. İşlem anestezi altında yapılır ancak ameliyattaki gibi derin anestezi verilmez. Hastaya geçici kalp pili takılır ve işlem kasık damarlarından girilerek yapılır. Normal bir işlem genelde 1 saat sürer ve kasıklara atılan kapalı dikiş ile sonlanır.

Takip nasıl yapılır?

TAVİ işleminin cerrahiden temel farklarından biri iyileşme ve taburculuk sürelerinin çok kısa olmasıdır. İşlem sonrası hastaların çoğunluğu 2-3 gün içerisinde taburcu edilir. 24 saat sonunda taburcu edilen hastalar bile olabilmektedir.Yatışı uzatacak temel noktalar kanama, böbrek fonksiyonları ve hastanın kendi ritmidir. Sıkıntısız yapılan bir işlemden 1 hafta sonra hastalar günlük yaşantılarına dönüş yaparlar.

Riskli bir işlem mi?

TAVİ işlemi genelde çoklu hastalığı olan yaşlı kişilere yapıldığından çeşitli risklere sahiptir. İşlem sırasında nadir de olsa hasta kaybı olabilmektedir. Bu nedenle uygun hasta seçimi çok önemlidir. TAVİ işlemi yapılan her 10 hastadan 1 inde sıkıntı ve komplikasyonlar izlenebilir. İşlemin tecrübeli bir ekip tarafından yapılması, hastanın yapısına göre uygun malzeme seçimi, işlem sonrası yakın takip komplikasyon oranlarını azaltacaktır. Sık karşılaşılan riskler şu şekildedir:

• Kasık girişinde kapalı dikişin tutmaması ve kanama
• Böbrek fonksiyonlarının bozulması
• Küçük embolilere bağlı felç gelişimi
• Hastanın ritminin düşük seyretmesi ve kalıcı pil ihtiyacı
• Kalp damarlarının basısına bağlı kalp krizi
• Özellikle uzayan işlemlerde kalp yetersizliği gelişmesi